¿En qué se diferencia la esterilidad de la infertilidad?

Si queremos hablar de una diferencia conceptual deberíamos citar lo que explica la Organización Mundial de la Salud (OMS) diferenciando estos conceptos de la siguiente forma. La esterilidad es una enfermedad del aparato reproductor que se manifiesta como la imposibilidad de lograr un embarazo clínico después de 12 meses o más de mantener relaciones sexuales sin protección. En cambio, la infertilidad hace referencia a la incapacidad de llevar un embarazo a término. Es decir, en este último caso, los pacientes tienen la capacidad de concebir, pero, por algún motivo, no logran completar la gestación. 

Es necesario aclarar que las causas de infertilidad pueden ser tanto masculinas como femeninas. De hecho, dentro de la distribución de las mismas, el 50% corresponde a un problema femenino, el 40% derivan de un factor masculino y el 10% restante, la causa es incierta. Por este motivo, es fundamental estudiar a ambos integrantes de la pareja cuando llegan a consulta.

Si por algún motivo, vos o tu pareja o ambos son diagnosticados como infértiles, ¡no te desanimes! Si a números nos referimos, sabemos que del 8% al 10% de las parejas en el mundo sufren alguna forma de infertilidad y que 1 de cada 7 parejas son infértiles. Por lo tanto, se puede ver que es algo muy común que afecta a mucha gente, pero que tiene solución. 

Cuando llegan los pacientes a la primera consulta, se estudian a ambos integrantes de la pareja para arribar a un diagnóstico. A partir de allí, se decide cuál tratamiento de Alta Complejidad es el adecuado para ellos, es decir, el que ofrezca las mejores posibilidades de éxito para los pacientes.

Dentro de los mismos se encuentran, la Fertilización In Vitro con ICSI y la Ovodonación. El tratamiento elegido dependerá de la edad de los pacientes, del tiempo que hace que están buscando lograr un embarazo y de la patología en sí misma.

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La implantación embrionaria se produce aproximadamente entre los días 5 y 7 del desarrollo embrionario en humanos. Para que el proceso de implantación se lleve a cabo de manera correcta se requieren tres condiciones indispensables:

• Que el endometrio esté receptivo 
• Que exista un embrión normal en fase de blastocisto y
• Una comunicación molecular adecuada entre ambas estructuras

¿Siempre se produce correctamente la implantación?

La implantación embrionaria es uno de los mayores misterios del embarazo. Si este proceso  no sucede, no hay manera que el embarazo suceda! Más allá que la ovulación haya sido exitosa, que el espermatozoide haya logrado alcanzar al óvulo y fertilizarlo, que el embrión temprano se forme y viaje correctamente hacia el útero…si el embrión fracasa en esta etapa el embarazo no sucederá!

Cabe destacar que sólo el 30% aproximadamente de los embriones formados son los que llegan exitosamente a implantarse.

Podemos reconocer tres etapas en el proceso de implantación:

• Aposición: controlado por el embrión y por el ambiente del endometrio.
• Adhesión: necesariamente deben producirse unas moléculas determinadas para que se produzca la fijación del blastocisto con el endometrio.
• Invasión: se sintetizan en gran cantidad moléculas llamadas CITOCINAS y sólo se producen cuando el endometrio es receptivo y son las responsables que el dialogo entre el embrión y el endometrio se produzca.

Hay que remarcar que la fisiología de la implantación es exactamente igual cuando se concibe de manera natural y cuando se logra el embarazo con ayuda de técnicas de reproducción asistida como el ICSI o la Ovodonación. 

Cuando se realiza ICSI u Ovodonación, según corresponda a cada paciente, conocemos además exactamente que sucede en cada etapa y de esta manera se tienen más certezas sobre los motivos de los eventuales fracasos al momento de lograr el tan deseado embarazo: 

• Calidad ovocitaria
• Madurez de los óvulos
• Calidad espermática
• Fertilización
• Desarrollo embrionario  

No hay que confundir, como es muy frecuente que suceda, la trasferencia embrionaria con la implantación embrionaria. Muchas veces durante los procedimientos de alta complejidad como el ICSI y la Ovodonación vemos que los pacientes, al momento en que los embriones son colocados en el útero femenino, lo llaman implantación de los embriones. Pero esto no es correcto! Ya que la implantación se refiere al momento en que el embrión, luego de haber alcanzado un estadío más evolucionado de su desarrollo, conocido como blastocisto, logra además salir de la zona pelúcida que lo contiene (hatching o eclosión embrionaria) y realizar los pasos que detallamos anteriormente. La transferencia embrionaria se refiere al procedimiento médico por el cual se colocan los embriones formados y seleccionados para ser transferidos en el útero femenino con ayuda de un ecógrafo y de un catéter extremadamente delicado. Los embriones allí depositados, deben completar ellos mismos los procesos tan delicados, sincronizados y necesarios para logran ahora sí implantarse!

Lic. Sabrina De Vincentiis

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La ausencia de espermatozoides en el semen se conoce como azoospermia. Existen 2 tipos diferentes de azoospermia: la no obstructiva, también llamada secretora, y la obstructiva. La primera, la azoospermia no obstructiva, es aquella en la que el paciente tiene una enfermedad que le impide producir espermatozoides, o dicho de otra manera, tiene un problema en la fábrica, consagrándose como una causa de infertilidad masculina.

La azoospermia obstructiva, en cambio, es aquella en la que los hombres no tienen dificultades en la fábrica sino una obstrucción en la salida de los espermatozoides, o directamente no tienen los conductos que unen los testículos con el pene, es decir, los conductos deferentes. Estos pacientes son aquellos que tienen o tuvieron una enfermedad en los testículos y no pueden “fabricar” espermatozoides.

Causas de la Azoospermia

Este tipo de azoospermia puede haber sido ocasionada por problemas adquiridos, es decir, traumatismos testiculares importantes en la niñez o más adelante, o enfermedades tales como la criptorquidia (de la que ya hablamos). A veces, aunque es raro, se puede deber a un varicocele, o bien, más frecuentemente, a la inflamación testicular producida como consecuencia de las paperas (orquitis urliana) que puede dejar al testículo totalmente dañado e incapaz de producir espermatozoides.

También, los tratamientos con drogas para curar el cáncer (citostáticos) suelen dejar como consecuencia indeseable una azoospermia no obstructiva. Es llamativo que aunque la enfermedad se produzca aparentemente en un solo testículo (por ejemplo una criptorquidia unilateral o la orquitis en un solo testículo) en general afecta a las dos gónadas (los testículos).

Otra enfermedad es el hipogonadismo hipogonadotrófico, o sea la falta de hormonas. Esta enfermedad, que como dijimos no es muy frecuente en la consulta al andrólogo, también provoca azoospermia porque los testículos no tienen el estímulo que necesitan para producir espermatozoides. En algunos casos, estos pacientes pueden tener un desarrollo físico con ciertos rasgos femeninos. Habitualmente tienen menor desarrollo piloso en todo el cuerpo.

Es muy importante tener en cuenta que hay hombres que tienen azoospermia como consecuencia de su trabajo, como es el caso de algunos de los que trabajan en contacto con altas temperaturas, los panaderos y aquellos que lo hacen en hornos de la industria metalúrgica.

También los que trabajan en relación con la radiología (ya sean técnicos radiólogos, médicos o dentistas) y no toman los recaudos de protección necesarios, pueden tener serios problemas en su fertilidad.

Sin embargo, un varón puede también tener azoospermia como consecuencia de enfermedades genéticas. La más frecuente es el síndrome de Klinefelter, enfermedad que implica la existencia de un cromosoma X de más.

¿Cómo tratar la Azoospermia?

Para resolver estos casos lo recomendable es administrar las hormonas que necesita el paciente para lograr que los testículos vuelvan a fabricar espermatozoides.

Dependiendo de la cantidad que fabriquen, será el método que se utilizará para alcanzar el embarazo, que podrá ser natural si el paciente logra producir una cantidad normal, o con ayuda de la reproducción asistida en caso que se fabriquen espermatozoides en cantidad o calidad insuficiente.

El diagnóstico no se hace hasta después de la pubertad, es decir, entre los 12 y 14 años; en ese momento se advierte que los testículos son pequeños y de consistencia firme, como aceitunas.

El Sindrome de Klinefelter no se puede curar, pero en cambio, más de la mitad de estos pacientes puede tener hijos. Lo que debe hacerse es una biopsia testicular para intentar encontrar algunos pocos espermatozoides y congelarlos en nitrógeno líquido a -196 grados de temperatura. Una vez que se hizo esto, tiempo después, se procede a estimular la ovulación de la mujer para realizar una fertilización in Vitro con ICSI.

Además de ésta, existen otras enfermedades genéticas que pueden traer esterilidad en el hombre, no necesariamente produciendo azoospermia, sino también oligozoospermia (es decir disminución de la cantidad de espermatozoides en el eyaculado) y que por lo tanto pueden no impedir el embarazo, pero sí provocar el nacimiento de niños con serios problemas o deformaciones.

¿Cómo tener hijos si tengo Azoospermia?

Deberemos recurrir a la biopsia testicular y en más de la mitad de los casos encontraremos espermatozoides, que podremos congelar y posteriormente utilizar en el ICSI.

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Existe una diferencia fundamental entre ambas. En FIV se colocan los óvulos y los espermatozoides en una cápsula de cultivo y se los deja en la incubadora para que se produzca la Fecundación sin ayuda externa. Por el contrario, en ICSI, un profesional altamente capacitado, inyecta el espermatozoide dentro del óvulo, utilizando pipetas especiales y microscopios de alta resolución.

Ingreso al óvulo…

Como hicimos mención anteriormente, en FIV, el espermatozoide penetra en el óvulo como lo haría de manera natural, es decir, por sus propios medios. Por lo tanto, de esta observación se desprende que es fundamental contar con espermatozoides que tengan la capacidad de interactuar con el óvulo e ingresar en el mismo, siendo esto una desventaja. En cambio, con ICSI, se sortea ese obstáculo de interacción óvulo-espermatozoide que es uno de los motivos más comunes por los cuáles no se logra el embarazo en una pareja, la incompatibilidad entre dichas gametas. 

Movilidad espermática…

Con ICSI se pueden utilizar espermatozoides con 0% de movilidad espérmica, una ventaja muy importante con respecto a Fecundación In Vitro. Por lo tanto, se abre un abanico de posibilidades, ya que podemos aprovechar espermatozoides provenientes de biopsia testicular, punción de epidídimo, retroeyaculación, etc, es decir, muestras de pacientes que tienen azoospermia, oligoteratozoospermia y otros diagnósticos relacionados con infertilidad masculina, en los que la movilidad espermática está muy reducida o es casi nula. Con FIV, estos pacientes, no tenían la posibilidad de ser padres. 

Óvulo recién inyectado

Fallas de fertilización total…

A su vez, es frecuente observar una desventaja con la técnica FIV, fallas de Fecundación total, es decir, no se observa ningún ovocito fertilizado luego de enfrentarlos con la muestra de espermatozoides. Esto sucede cuando existe incompatibilidad entre ambas gametas, y lleva a un fracaso total del tratamiento. En cambio, en ICSI, otra de las ventajas es que, es muy poco probable que ningún óvulo fertilice, debido a que nos aseguramos con la inyección, de que cada espermatozoide ingrese en el óvulo.
Por otro lado, con ICSI, evitamos la posibilidad de polispermia, es decir, que más de un espermatozoide penetre en el óvulo. Esto es común en FIV debido a que no se puede controlar cuántos espermatozoides ingresan y es una causa frecuente de Fecundación anormal. 

Morfología espermática…

Los espermatozoides con morfología espérmica anormal tienen una menor capacidad de Fecundación. Una de las ventajas con respecto a Fecundación In Vitro, es que en ICSI, el biólogo elige los espermatozoides de mejor morfología y los utiliza para la inyección. Por lo tanto, con ICSI, se pueden seleccionar los espermatozoides más aptos, dicho de otra manera, los que tienen una mayor capacidad de fertilizar de manera normal. 

En este artículo intentamos destacar algunas de las ventajas de la Fecundación In Vitro ICSI respecto a FIV. Cuando recién se empezó a emplear la Fecundación In Vitro ICSI, existía un poco de incertidumbre debido a que se utilizaban espermatozoides que naturalmente nunca hubiesen ingresado al óvulo. Por lo tanto, había un cierto temor respecto a los bebés que iban a nacer gracias a esta técnica. Luego de casi 25 años de que se utilice ICSI como tratamiento de fertilidad, se puede decir que no se reportaron diferencias entre estos niños y otros nacidos por otra técnica de fertilidad o con otros concebidos de manera natural. Por lo tanto, gracias a ICSI muchas parejas pudieron lograr el sueño de ser padres que, con otros tratamientos, no lo hubieran podido alcanzar.

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Eclosión hace referencia al hecho de nacer o brotar de un ser vivo luego de romper la envoltura que lo contenía, como por ejemplo un huevo o un capullo. Asistida significa ayudada, es decir que no lo hace por sí mismo, sino que recibe ayuda. Y aún sabiendo la definición de esta palabra, éste término se usa casi a diario cuando hablamos de los embriones humanos en el laboratorio de Reproducción Asistida llamándolo Assisted Hatching.

¿Cómo es el proceso de desprendimiento del embrión?

Los embriones humanos recuerdan a pequeños huevos de gallina, donde las células embrionarias crecen envueltas y protegidas por una cubierta glicoproteica que el óvulo (gameta femenina) le proporcionó. Esta cubierta, cuyo nombre correcto es zona pelúcida, tiene entre sus funciones una que es similar a la de la cáscara de los huevos, es decir protección mecánica, aislando del entorno a lo que sucede en su interior.

Para entender todavía un poco más, hay que recordar que el embrión durante sus primeros estadíos de desarrollo en el cuerpo humano, se encuentra “en movimiento” por la Trompa de Falopio en el cuerpo de la mujer. Mientras se traslada, las células de su interior crecen, se dividen, adquieren funciones, metabolizan, copian información, se diferencian, y todo esto a lo largo de aproximadamente 5-7 días hasta que, finalmente, llegan a la cavidad uterina donde deben implantarse.

Para implantarse y así establecer el embarazo, éste embrión debe liberarse de esa “cáscara” que heredó del óvulo y que tanto lo ayudó durante sus primeros días de vida. Ese escape o liberación es lo que se conoce como HATCHING ya que recuerda lo que sucede cuando nacen desde los huevos los animales que se reproducen de esa manera.

Este proceso es completamente necesario y se da de manera natural y fisiológica, a partir de pequeñas sustancias que el propio embrión fabrica y libera. Llegado el momento de su diferenciación que le permite implantarse, el embrión comienza a sintetizar y liberar esas moléculas, que le permite eclosionar y así poder finalmente “anclarse” en el útero femenino, establecer el embarazo y seguir su desarrollo hasta el momento de su nacimiento.   

Si este proceso no ocurre, es decir si el embrión llegado el momento no puede romper esa cubierta, no podrá implantarse. Si la implantación no tiene lugar en el momento exacto que el embrión la necesita, éste se queda sin acceso a la alimentación y al oxígeno que si o ni requiere para continuar creciendo.

Pero entonces ¿en qué consiste la Eclosión Asistida?

En la naturaleza el proceso de desprendimiento se da de manera espontánea, pero la realidad es que cuando se realizan técnicas de reproducción asistida como el ICSI o la Ovodonación, tenemos la posibilidad de ver a esos embriones mientras se forman en el laboratorio de Embriología.

Muchos eventos generan un sutil endurecimiento de la cubierta proteica (zona pelúcida)  haciendo que llegado el momento del hatching, el embrión tenga que “esforzarse” más para poder romperla y liberarse. Por ejemplo las técnicas de vitrificación y desvitrificación (congelación y descongelación) de los embriones, produce cierta rigidez y endurecimiento de esta “cascarita” y por ello la técnica de Eclosión Asistida trae beneficios a ese embrión que en pocos días intentará liberarse de su cubierta para poder implantarse.

De todas maneras la técnica de Eclosión Asistida se utiliza de forma rutinaria en los laboratorios de Embriología porque ¿A quién no le viene bien un poco de ayuda para alivianar el largo camino que un embrión debe recorrer para lograr ser un bebé?

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