¿En qué se diferencia la esterilidad de la infertilidad?

Si queremos hablar de una diferencia conceptual deberíamos citar lo que explica la Organización Mundial de la Salud (OMS) diferenciando estos conceptos de la siguiente forma. La esterilidad es una enfermedad del aparato reproductor que se manifiesta como la imposibilidad de lograr un embarazo clínico después de 12 meses o más de mantener relaciones sexuales sin protección. En cambio, la infertilidad hace referencia a la incapacidad de llevar un embarazo a término. Es decir, en este último caso, los pacientes tienen la capacidad de concebir, pero, por algún motivo, no logran completar la gestación. 

Es necesario aclarar que las causas de infertilidad pueden ser tanto masculinas como femeninas. De hecho, dentro de la distribución de las mismas, el 50% corresponde a un problema femenino, el 40% derivan de un factor masculino y el 10% restante, la causa es incierta. Por este motivo, es fundamental estudiar a ambos integrantes de la pareja cuando llegan a consulta.

Si por algún motivo, vos o tu pareja o ambos son diagnosticados como infértiles, ¡no te desanimes! Si a números nos referimos, sabemos que del 8% al 10% de las parejas en el mundo sufren alguna forma de infertilidad y que 1 de cada 7 parejas son infértiles. Por lo tanto, se puede ver que es algo muy común que afecta a mucha gente, pero que tiene solución. 

Cuando llegan los pacientes a la primera consulta, se estudian a ambos integrantes de la pareja para arribar a un diagnóstico. A partir de allí, se decide cuál tratamiento de Alta Complejidad es el adecuado para ellos, es decir, el que ofrezca las mejores posibilidades de éxito para los pacientes.

Dentro de los mismos se encuentran, la Fertilización In Vitro con ICSI y la Ovodonación. El tratamiento elegido dependerá de la edad de los pacientes, del tiempo que hace que están buscando lograr un embarazo y de la patología en sí misma.

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La ausencia de espermatozoides en el semen se conoce como azoospermia. Existen 2 tipos diferentes de azoospermia: la no obstructiva, también llamada secretora, y la obstructiva. La primera, la azoospermia no obstructiva, es aquella en la que el paciente tiene una enfermedad que le impide producir espermatozoides, o dicho de otra manera, tiene un problema en la fábrica, consagrándose como una causa de infertilidad masculina.

La azoospermia obstructiva, en cambio, es aquella en la que los hombres no tienen dificultades en la fábrica sino una obstrucción en la salida de los espermatozoides, o directamente no tienen los conductos que unen los testículos con el pene, es decir, los conductos deferentes. Estos pacientes son aquellos que tienen o tuvieron una enfermedad en los testículos y no pueden “fabricar” espermatozoides.

Causas de la Azoospermia

Este tipo de azoospermia puede haber sido ocasionada por problemas adquiridos, es decir, traumatismos testiculares importantes en la niñez o más adelante, o enfermedades tales como la criptorquidia (de la que ya hablamos). A veces, aunque es raro, se puede deber a un varicocele, o bien, más frecuentemente, a la inflamación testicular producida como consecuencia de las paperas (orquitis urliana) que puede dejar al testículo totalmente dañado e incapaz de producir espermatozoides.

También, los tratamientos con drogas para curar el cáncer (citostáticos) suelen dejar como consecuencia indeseable una azoospermia no obstructiva. Es llamativo que aunque la enfermedad se produzca aparentemente en un solo testículo (por ejemplo una criptorquidia unilateral o la orquitis en un solo testículo) en general afecta a las dos gónadas (los testículos).

Otra enfermedad es el hipogonadismo hipogonadotrófico, o sea la falta de hormonas. Esta enfermedad, que como dijimos no es muy frecuente en la consulta al andrólogo, también provoca azoospermia porque los testículos no tienen el estímulo que necesitan para producir espermatozoides. En algunos casos, estos pacientes pueden tener un desarrollo físico con ciertos rasgos femeninos. Habitualmente tienen menor desarrollo piloso en todo el cuerpo.

Es muy importante tener en cuenta que hay hombres que tienen azoospermia como consecuencia de su trabajo, como es el caso de algunos de los que trabajan en contacto con altas temperaturas, los panaderos y aquellos que lo hacen en hornos de la industria metalúrgica.

También los que trabajan en relación con la radiología (ya sean técnicos radiólogos, médicos o dentistas) y no toman los recaudos de protección necesarios, pueden tener serios problemas en su fertilidad.

Sin embargo, un varón puede también tener azoospermia como consecuencia de enfermedades genéticas. La más frecuente es el síndrome de Klinefelter, enfermedad que implica la existencia de un cromosoma X de más.

¿Cómo tratar la Azoospermia?

Para resolver estos casos lo recomendable es administrar las hormonas que necesita el paciente para lograr que los testículos vuelvan a fabricar espermatozoides.

Dependiendo de la cantidad que fabriquen, será el método que se utilizará para alcanzar el embarazo, que podrá ser natural si el paciente logra producir una cantidad normal, o con ayuda de la reproducción asistida en caso que se fabriquen espermatozoides en cantidad o calidad insuficiente.

El diagnóstico no se hace hasta después de la pubertad, es decir, entre los 12 y 14 años; en ese momento se advierte que los testículos son pequeños y de consistencia firme, como aceitunas.

El Sindrome de Klinefelter no se puede curar, pero en cambio, más de la mitad de estos pacientes puede tener hijos. Lo que debe hacerse es una biopsia testicular para intentar encontrar algunos pocos espermatozoides y congelarlos en nitrógeno líquido a -196 grados de temperatura. Una vez que se hizo esto, tiempo después, se procede a estimular la ovulación de la mujer para realizar una fertilización in Vitro con ICSI.

Además de ésta, existen otras enfermedades genéticas que pueden traer esterilidad en el hombre, no necesariamente produciendo azoospermia, sino también oligozoospermia (es decir disminución de la cantidad de espermatozoides en el eyaculado) y que por lo tanto pueden no impedir el embarazo, pero sí provocar el nacimiento de niños con serios problemas o deformaciones.

¿Cómo tener hijos si tengo Azoospermia?

Deberemos recurrir a la biopsia testicular y en más de la mitad de los casos encontraremos espermatozoides, que podremos congelar y posteriormente utilizar en el ICSI.

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Existe una diferencia fundamental entre ambas. En FIV se colocan los óvulos y los espermatozoides en una cápsula de cultivo y se los deja en la incubadora para que se produzca la Fecundación sin ayuda externa. Por el contrario, en ICSI, un profesional altamente capacitado, inyecta el espermatozoide dentro del óvulo, utilizando pipetas especiales y microscopios de alta resolución.

Ingreso al óvulo…

Como hicimos mención anteriormente, en FIV, el espermatozoide penetra en el óvulo como lo haría de manera natural, es decir, por sus propios medios. Por lo tanto, de esta observación se desprende que es fundamental contar con espermatozoides que tengan la capacidad de interactuar con el óvulo e ingresar en el mismo, siendo esto una desventaja. En cambio, con ICSI, se sortea ese obstáculo de interacción óvulo-espermatozoide que es uno de los motivos más comunes por los cuáles no se logra el embarazo en una pareja, la incompatibilidad entre dichas gametas. 

Movilidad espermática…

Con ICSI se pueden utilizar espermatozoides con 0% de movilidad espérmica, una ventaja muy importante con respecto a Fecundación In Vitro. Por lo tanto, se abre un abanico de posibilidades, ya que podemos aprovechar espermatozoides provenientes de biopsia testicular, punción de epidídimo, retroeyaculación, etc, es decir, muestras de pacientes que tienen azoospermia, oligoteratozoospermia y otros diagnósticos relacionados con infertilidad masculina, en los que la movilidad espermática está muy reducida o es casi nula. Con FIV, estos pacientes, no tenían la posibilidad de ser padres. 

Óvulo recién inyectado

Fallas de fertilización total…

A su vez, es frecuente observar una desventaja con la técnica FIV, fallas de Fecundación total, es decir, no se observa ningún ovocito fertilizado luego de enfrentarlos con la muestra de espermatozoides. Esto sucede cuando existe incompatibilidad entre ambas gametas, y lleva a un fracaso total del tratamiento. En cambio, en ICSI, otra de las ventajas es que, es muy poco probable que ningún óvulo fertilice, debido a que nos aseguramos con la inyección, de que cada espermatozoide ingrese en el óvulo.
Por otro lado, con ICSI, evitamos la posibilidad de polispermia, es decir, que más de un espermatozoide penetre en el óvulo. Esto es común en FIV debido a que no se puede controlar cuántos espermatozoides ingresan y es una causa frecuente de Fecundación anormal. 

Morfología espermática…

Los espermatozoides con morfología espérmica anormal tienen una menor capacidad de Fecundación. Una de las ventajas con respecto a Fecundación In Vitro, es que en ICSI, el biólogo elige los espermatozoides de mejor morfología y los utiliza para la inyección. Por lo tanto, con ICSI, se pueden seleccionar los espermatozoides más aptos, dicho de otra manera, los que tienen una mayor capacidad de fertilizar de manera normal. 

En este artículo intentamos destacar algunas de las ventajas de la Fecundación In Vitro ICSI respecto a FIV. Cuando recién se empezó a emplear la Fecundación In Vitro ICSI, existía un poco de incertidumbre debido a que se utilizaban espermatozoides que naturalmente nunca hubiesen ingresado al óvulo. Por lo tanto, había un cierto temor respecto a los bebés que iban a nacer gracias a esta técnica. Luego de casi 25 años de que se utilice ICSI como tratamiento de fertilidad, se puede decir que no se reportaron diferencias entre estos niños y otros nacidos por otra técnica de fertilidad o con otros concebidos de manera natural. Por lo tanto, gracias a ICSI muchas parejas pudieron lograr el sueño de ser padres que, con otros tratamientos, no lo hubieran podido alcanzar.

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¿Qué hacer ante una azoospermia obstructiva?

En primer lugar, deberemos conocer si la función testicular está conservada en buen estado. Para ello solicitaremos un análisis de hormonas en sangre, fundamentalmente de FSH y LH y, si hace falta, de inhibina B.

En general, debemos asegurarnos de que la obstrucción es en todo el epidídimo, porque en caso de ser sólo en un punto del mismo, será posible intentar su corrección quirúrgica. Esta cirugía consiste en abrir el tubo epididimario y conectarlo al conducto deferente; de esa forma, conseguiremos que los espermatozoides puedan pasar libremente en su camino hacia el exterior. Cuando todo el epidídimo está enfermo, entonces deberemos recurrir a la “punción percutánea”, esto significa hacer una leve anestesia local y con una aguja muy delgada, pinchar el epidídimo y al mismo tiempo aspirar con una pequeña jeringa conectada a esa aguja. De esta manera conseguiremos los espermatozoides necesarios para utilizar en una fertilización in Vitro con ICSI.

Pero existen otros casos de azoospermia obstructiva que se deben a la falta o ausencia de los conductos que sacan los espermatozoides del testículo, es decir, los conductos deferentes.

Causas de la azoospermia obstructiva

La Azoospermia obstructiva es una enfermedad congénita, es decir, previa al nacimiento. Se produjo un error en el desarrollo del paciente cuando estaba en el útero de la madre y no se formaron esos conductos. En realidad, esta ausencia de conductos deferentes es parte de una enfermedad mucho más importante y de mal pronóstico, que es la fibrosis quística. Estos pacientes en realidad solo sufren la expresión mínima de esa enfermedad, que les ocasiona la ausencia de los conductos. La fibrosis quística es una enfermedad génica, es decir, que en estos hombres existe un gen que está mutado, enfermo, que les provoca esta patología.

¿Es peligroso tener azoospermia obstructiva?

No, no lo es. Estos hombres no tienen ningún riesgo de vida por ser portadores de la azoospermia obstructiva, la mutación génica de fibrosis quística. 

¿Con azoospermia no obstructiva se puede tener hijos?

Los pacientes que no tienen espermatozoides por una azoospermia no obstructiva, portadores de una mutación génica para fibrosis quística, es posible que tengan hijos. Simplemente tenemos que extraer los espermatozoides del epidídimo o también del testículo y podremos utilizarlos para inyectar los ovocitos de la mujer, realizando un ICSI, y de esa manera lograr el embarazo.

¿Afecta a la descendencia la azoospermia?

Sí, puede afectar. Es fundamental que realicemos un estudio genético a la pareja para conocer si ella “comparte el alelo”, es decir, si tiene una modificación del gen similar a la del marido. En ese caso, esta pareja tiene alto riesgo de tener hijos que sufran la enfermedad de la fibrosis quística, pero completa. Si esto ocurre, el pronóstico de vida de estos niños está muy comprometido. Por ese motivo, es fundamental realizar el estudio de las posibles mutaciones génicas en la esposa del paciente para descartar la posibilidad de transmisión de la enfermedad de fibrosis quística a la descendencia.

Los resultados de embarazos utilizando este tipo de espermatozoides, suelen ser más exitosos que cuando utilizamos espermatozoides testiculares en pacientes con azoospermia no obstructiva; sin embargo, es muy importante que recordemos la necesidad de estudiar genéticamente a la mujer del paciente para descartar la coincidencia de mutaciones del mismo gen.

Este estudio génico se llama PCR para mutaciones de fibrosis quística y se efectúa en numerosos laboratorios del país.

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¿Cuáles son las causas de la Epididimitis?

La epididimitis puede ser causada por un traumatismo en la zona (por ejemplo una patada o un pelotazo en los genitales), por bacterias, o incluso por el bacilo de la tuberculosis (epididimitis tuberculosa). Generalmente el dolor cede en un par de días, cuatro o cinco como máximo, pero la seriedad del cuadro está dada por las consecuencias.

¿Cuáles son las consecuencias de la epididimitis?

El epidídimo es tan delgado que generalmente el proceso de curación lleva aparejado una fibrosis de la zona, que obstruye totalmente la luz del tubo epididimario. Esta obstrucción impide que los espermatozoides de ese testículo puedan pasar en su camino al exterior. Si ocurre en ambos epidídimos, el paciente quedará azoospérmico. El volumen del eyaculado no cambia, no es mayor ni menor, porque, como hemos dicho, el semen es fabricado por las glándulas anexas a los testículos, que son las vesículas seminales y la próstata. Es decir que el hombre que tiene ambos epidídimos obstruidos totalmente, no tiene espermatozoides (es azoospérmico) pero eyacula normalmente.

¿Cómo es el tratamiento de la epididimitis?

Cuando la obstrucción del epidídimo es en un solo lugar, es decir, no toma todo el tubo, el tratamiento aconsejable es la cirugía. En caso de que la inflamación o infección tomara toda la extensión del epidídimo o del conducto deferente, no habrá posibilidades de curación con la cirugía. Este tipo de operaciones se debe realizar con lupa o microscopio operatorio y utilizando hilos para suturar que son tan delgados como un pelo.

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Durante los días posteriores a una transferencia embrionaria hay algunos cuidados que se pueden tener en cuenta, lo más importante después de realizarse este procedimiento es tratar de mantenernos tranquilos, tratando de que la ansiedad y los nervios no se apoderen de nosotros.

A continuación enumeramos los cuidados que se pueden tener durante el periodo posterior a la transferencia embrionaria:

• Reposo:
  

Lo que se recomienda realizar vida tranquila. Luego de terminada la transferencia la paciente se cambia, y el médico le da las indicaciones de medicación y análisis de sangre. Posteriormente, la paciente es dada de alta y puede continuar haciendo vida normal, sin hacer actividades que impliquen mucha exigencia física o que requieran levantar mucho peso.

• Evitar exceso de esfuerzo o de actividades físicas intensas:

Si bien como mencionamos, la paciente puede seguir con su rutina normal, es importante que por las semanas siguientes a la transferencia embrionaria, la paciente tenga el cuidado de no realizar ejercicios físicos de alta exigencia o que impliquen levantamiento de una cantidad importante de peso, como por ejemplo, crossfit, running o spinning. También se recomienda hacer distintas actividades o ejercicios que favorezcan una mayor relajación, como meditación o yoga.

• Relaciones sexuales:

Es importante considerar que después de una transferencia embrionaria no se debe practicar relaciones sexuales hasta se realice la prueba de embarazo, siendo este cuidado valido tanto para los casos en que se transfieran embriones en fresco como para los casos de transferencia de embriones criopreservados. Ya que con que la penetración se promueven las contracciones uterinas, lo que puede ser contraproducente para el proceso de implantación embrionaria.

• Alimentación:

Luego de la transferencia, la paciente puede seguir una dieta normal, que idealmente sea lo más equilibrada y sana posible. También se recomienda consumir mucha agua, siempre evaluando el aspecto de la orina al ir al baño, asegurándonos de que el mismo sea normal y no se vea muy concentrada. De ser posible, también es bueno restringir el consumo de sal. Es importante remarcar que en la dieta no debe haber un exceso de consumo de alcohol o café.

Es bastante frecuente que la paciente sufre de estreñimiento; en ese caso lo primero que recomendamos es una dieta con alto contenido en fibra: pan integral, cereales, frutas con fibra (kiwi, manzana, pera, palta, ciruela, frutillas, higos, etc.), legumbres (habas, soja, lentejas), verduras en general.

• Medicación:

El médico dará las indicaciones de con que medicamentos se deban continuar luego de la transferencia embrionaria,  hasta la prueba de embarazo. En caso de requerir tomar otra medicación por alguna otra razón, es importante que la paciente informe al médico con la mayor anticipación posible.  Es normal que posteriormente a la transferencia algunas pacientes sientan un poco de molestia o dolor, para estos casos se puede administrar algún analgésico, como Paracetamol o Sertal perlas, evitando el Ibuprofeno.

• Baños de inmersión:

Otro de los cuidados es evitar realizar baños de inmersión, sesiones de spa o nadar en la pileta los días siguientes a una aspiración o transferencia embrionaria, ya que esto puede aumentar el riesgo de contraer infecciones, y además, puede afectar a la acción de los óvulos de progesterona, si no se los deja actuar por lo menos dos horas previo a la inmersión en agua

Además de tener estos cuidados en mente, es importante saber que hay ciertos síntomas que pueden aparecer post transferencia, y cuya presencia  o ausencia no debe sernos un signo de preocupación:

• Perdidas de sangre:

Siendo esto probablemente causado por la fricción generada al pasar la cánula de transferencia a través del cuello del útero, o por  la acción de la progesterona administrada, o generada por el embarazo. Estas pérdidas, si se presentan, suelen durar de dos a tres días luego de la transferencia. En caso de persistir de forma constante, se recomienda informar al médico y realizar reposo hasta lograr que no haya pérdidas por entre 24 y 48 horas. Si el sangrado no se interrumpe, la única recomendación es el reposo hasta que pasen unas 24 horas sin manchado; ya que no es posible averiguar cómo evoluciona el embrión hasta la prueba de embarazo. No es posible ver nada ecográficamente hasta cerca de la quinta semana de embarazo.

Por último, sabemos lo difícil que es mantenernos con calma y no dejar que nuestras emociones e inseguridades nos dominen en medio de este tipo de tratamiento, es importante tratar de no estresarse y disfrutar de este periodo de espera, siendo muy recomendable para esto rodearse de la familia y amigos y planificar actividades que nos motiven y nos permitan soltar por un tiempo la carga emocional que todo este proceso trae consigo.

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¿Qué es la aspiración de óvulos o aspiración folicular?

La aspiración de óvulos es un procedimiento que tiene por objeto extraer los ovocitos del interior de los folículos. Se realiza mediante la punción del ovario con una aguja que se introduce a través de la vagina y guiada al interior de los folículos mediante visualización ecográfica. La aspiración folicular es un procedimiento ambulatorio que requiere de anestesia local.

Secuencia que grafica la aspiración folicular

Después de obtenidos los ovocitos, son clasificados morfológicamente y guardados en la incubadora en cápsulas que contienen medio de cultivo y que han sido previamente rotuladas con el nombre de la paciente.

Si la muestra de semen es traída de la casa, ésta debe ser entregada en el laboratorio idealmente dentro de una hora de producida. El semen es procesado en el laboratorio con el objeto de lograr extraer del semen y concentrar en medios de cultivo (igual al de los ovocitos), una sub-población de espermatozoides móviles que, en dicho medio, adquirirán la capacidad de fecundar. Aquellos varones que tienen dificultades para la obtención de la muestra o estarán de viaje, etc., tienen la posibilidad de criopreservar una con anterioridad al procedimiento en caso de que se la necesite.

Después de la aspiración folicular se puede presentar un pequeño dolor abdominal que cede con el uso de analgésicos y desaparece en el transcurso del día. También puede haber sangrado vaginal. Sin embargo si se presenta, fiebre, dolor agudo, o sangrado excesivo, debe informarse al médico de inmediato.

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¿Existe verdaderamente una edad máxima para someterse al congelamiento de óvulos?

La respuesta a esto es que existe una edad máxima para poder congelar óvulos, ya que la mujer produce durante su desarrollo fetal un número limitado de ovocitos, que posteriormente se irá reduciendo en cada uno de sus ciclos menstruales.

Sin embargo, algo que es más importante a tener en cuenta a la hora de congelar óvulos es la edad óptima para realizar este procedimiento. Esto se debe a que con el paso de los años, no solo disminuye la reserva ovárica de la mujer, sino que también se encuentra comprometida la integridad de los ovocitos, siendo esto último debido a que, como mencionamos, estos se encuentran en un estado de latencia durante toda la vida de la mujer, por lo que a mayor edad, mayor es la probabilidad a que estos se vean afectados por distintos factores por mayor tiempo de exposición a los mismos.

Por todo esto, se recomienda que de ser posible, lo ideal es que el congelamiento de óvulos se realice previo a los 35 años, siendo los 18 años la edad mínima para hacer este tratamiento (exceptuando situaciones particulares, como es el caso de tratamientos oncológicos).

Siempre es importante remarcar que la probabilidad de lograr un embarazo luego de este procedimiento será distinta entre una paciente que presenta limitaciones en su fertilidad y otra que no presenta problemas en este aspecto, siendo más probable el éxito para esta segunda población.

Todo lo anteriormente mencionado no quiere decir que superada esta edad máxima, no pueda congelar óvulos, ni un tratamiento de fertilización asistida posterior con éxito.

¿En qué consiste el congelamiento de óvulos?

Lo primero que se realiza cuando la paciente viene a la consulta sobre el procedimiento para congelar óvulos con uno de nuestros médicos, es la evaluación del perfil hormonal por un lado, y del número de folículos ováricos, realizando una ecografía basal, por el otro. Esto nos permite ver la situación actual de la mujer, y analizar cuál es el esquema de estimulación ovulatoria óptimo a utilizar.

Lo segundo es realizar un tratamiento de estimulación hormonal, como ya mencionamos previamente, que tiene como fin generar el desarrollo de un número de óvulos considerables, idealmente es entre 15 y 20, para su posterior recuperación por aspiración y preservación por congelamiento de los mismos.

¿Puedo usar mis óvulos criopreservados?

Dado que para la congelación de óvulos se requiere que los mismos sean extraídos de los ovarios mediante aspiración, la utilización de los mismos luego de su descongelación requiere del uso de técnicas de alta complejidad (FIV con ICSI), en la cual se realiza la inyección del espermatozoide dentro del ovulo de forma directa. Por este mismo motivo es que los ovocitos criopreservados no pueden ser fertilizados mediante técnicas de baja complejidad, en las cuales los óvulos obtenidos mediante la estimulación, son ovulados como en un ciclo normal de la mujer, y el contacto entre gametas (ovulo- espermatozoide), ocurre dentro de los órganos sexuales femeninos. En este último punto hay una diferencia respecto las muestras de semen criopreservadas, que por su naturaleza, pueden usarse en tratamientos de baja y alta complejidad, de ser deseado. 

¿Mi obra social cubre el tratamiento de congelación de óvulos?

La ley 26.862, que encuadra los tratamientos que las obras sociales o prepagas deben cubrir, no incluye este tipo de tratamiento, exceptuando los casos en los que se indica la criopreservación de óvulos previo a un tratamiento oncológico, debido a que se conoce que este ultimo puede comprometer la fertilidad posterior del paciente de forma importante.

¿Cuánto duran los óvulos congelados?

El proceso por el que los ovocitos se preservan se denomina vitrificación, en el cual la congelación ocurre de forma “ultra rápida” impidiendo la generación de cristales de agua, que podrían generar daños en el ovulo. Luego de esto, los óvulos se almacenan en nitrógeno liquido a una temperatura aproximada de -196ºC.

 Todo esto asegura que los óvulos puedan ser conservados por décadas, con una viabilidad post desvitrificación de alrededor del 95%.

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