Para realizar el procedimiento de transferencia de embriones, que es parte fundamental de las técnicas de reproducción asistida de alta complejidad, tanto del ICSI, como de la Ovodonación y desde ya para cuando los embriones estaban previamente congelados o vitrificados, se procede de la siguiente manera:

• La paciente necesita una mínima preparación previa de retención de orina;
• Estar con suplementación de progesterona según la indicación médica;
• Higienizada según indicación;
• No se requiere ayuno excepto que se necesite realizar una sedación y esto sucede en menos del 1% del total de las transferencias;
• La transferencia de embriones no dura en general más de 10 minutos y sobre todo este tiempo se utiliza en la preparación de la mujer (ubicación, higiene, colocación de espéculo, etc.); 
• Se utiliza un catéter, también llamado cánula, muy delicado y estéril diseñado para este fin, que se conecta por un extremo especial a una jeringa para poder movilizar  a los embriones junto con el medio de cultivo especial para esta maniobra,
• Así se trasladan desde el laboratorio, donde estuvieron en cultivo, formándose, en cápsulas especiales e incubados en estufas, a la sala de transferencia,
• Una vez colocados en el útero, con guía ecográfica trans-abdominal, el catéter es revisado por los embriólogos, haciéndole pasar medio de cultivo y observan atentamente que los embriones no hayan quedado retenidos en el mismo,
• La paciente ya está en condiciones de cambiarse y luego de la charla con su médico que le recordará los cuidados post transfer y las fechas para realizar el test de embarazo se puede retirar,

Este procedimiento es clave para el éxito de los tratamientos como el ICSI, la ovodonación y cuando se intenta buscar el embarazo con embriones vitrificados de un intento anterior. Hacer una buena estimulación de la ovulación; tener una excelente tasa de recuperación ovocitaria y estar ubicado dentro del porcentaje de óvulos maduros esperados; controles de calidad del laboratorio de embriología exhaustivos; embriólogos altamente capacitados y responsables; tener embriones de excelente morfología y potencial de implantación pero realizar una transferencia embrionaria incorrecta…y todo se perderá!

Muchas veces no se le da la importancia que tiene a este momento del procedimiento. No realizar una prueba de transferencia antes del ciclo real, para comprobar la ubicación del útero, como es el ingreso al mismo, que tipo de cánula es la mejor para esa paciente particular (hay diversos tipos de cánulas según la dificultad de la transferencia!) son cosas que pueden complicar el procedimiento. Habitualmente se hace lo que se llama la “prueba de transferencia”, en un ciclo anterior al ciclo “real”. Esto permite llegar al momento de la transferencia de embriones preparado y sabiendo qué hacer y cómo, para darle a la paciente la mayor chance para lograr el embarazo.

También es muy importante, tanto en ICSI como en ovodonación y transferencias de embriones desvitrificados /descongelados, además de realizar la prueba de transferencia y registrar en la ficha de la paciente todos estos pequeños detalles que terminarán haciendo la gran diferencia cuando estemos con los embriones en el momento del procediendo, tener estos otros puntos presentes para saber qué es y cómo se procede en la transferencia de embriones:

• Tomarse el tiempo necesario para ubicar bien a la mujer; 
• Colocar el espéculo para tener la mejor visón posible del cuello; 
• Realizar una buena higiene para que el lugar por el que la cánula pero más importante los embriones pasarán, esté en condiciones; 
• Contener a la paciente que está allí para que esté lo más tranquila y relajada y confiada (muchas veces se olvidan que hay un ser humano allí!!);  
• Tener una buena imagen ecográfica del útero y del endometrio de la paciente; 
• Solicitar la carga de los embriones cuando se tiene todo lo anterior resuelto!

De esta manera minimizaremos todo lo posible las complicaciones al momento de tener la cánula y los embriones en ella y, por supuesto, sabremos que estamos dándole a nuestra paciente, en ese momento tan importante para ella, su mejor oportunidad de lograr el tan deseado embarazo! 

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En una técnica de ICSI o de una ovodonación, los tiempos son los siguientes:

• Día 0: 

Obtención de los óvulos propios o de la donante y preparación de la muestra de semen (propia o de banco). Ese mismo día se realiza la introducción de un espermatozoide en cada uno de los óvulos que se inyectarán. Esto se realiza tanto para el ICSI como para la Ovodonación.

• Día 1:
  

Al día siguiente de la inyección de los óvulos se observa la fertilización.

• Día 2: 

Luego se observa la fertilización, se evalúa la división celular embrionaria y se los clasifica con criterios morfológicos a los embriones obtenidos. En este punto se habla en general de embriones de DÍA 2 o de 48 horas.

• Día 3: 

Al día siguiente de observar embriones de 48 horas, se vuelven a evaluar para confirmar si continúan creciendo de manera correcta, es decir a un ritmo esperado, y como es su calidad. Se los vuelve a clasificar con los criterios morfológicos. En este punto se habla en general de embriones de DÍA 3 o de 72 horas. Esto en general se realiza cuando los pacientes han decidido vitrificar embriones y el tratamiento que se va realizando ha logrado generar más que dos embriones formados. De esta manera se extiende el cultivo embrionario para poder ganar un poco de información con respecto a la división celular embrionaria y a la calidad que se va obteniendo. Cuando la pareja no desea vitrificar o si, pero no logra formar más de dos embriones, la situación es diferente y en general se prefiere transferir al útero en Día 2, pensando en darles a los embriones el ambiente más propicio que es el útero materno, y así brindarles la mejor probabilidad de alcanzar el estadio de blastocisto y no detener su desarrollo por razones del cultivo externo.

• Día 5-7: 

Si se decidió avanzar hasta el cultivo a blastocisto de los embriones, se los vuelve a observar en Día 5. Puede suceder que en este día aún no hayan alcanzado ese estadío y haya que esperarlos uno o dos días más. También puede suceder que en día 5 nos encontremos con embriones que han detenido completamente su desarrollo y no lograran por más tiempo que se les dé, alcanzarlo. Esto sucede en aproximadamente el 77% de todos los embriones. Es decir que sólo el 33% aproximadamente alcanza el estadio diferenciado de blastocisto. Un tema importante a tener en cuenta es que muchos de los embriones que in vitro bloquean su desarrollo, lo hacen como consecuencia de factores externos a ellos, es decir no por problemas cromosómicos internos, sino por problemas en el ambiente donde están siendo cultivados. Por esto es que el cultivo hasta Día 5-7 se reserva para casos determinados y especiales donde pese a esta gran desventaja (el útero materno sigue siendo el mejor lugar para ayudar a los embriones a desarrollarse) aún debamos hacerlo. Esto está generalmente asociado a los casos donde hay que hacer Diagnóstico Genético de los embriones, por ejemplo.

¿De qué depende el día en que se implanta el embrión post transferencia?

La transferencia de los embriones seleccionados al útero puede ser en Día 2, Día 3 o Día 5-7 según los antecedentes de la pareja y los resultados de ese tratamiento en particular y el deseo o no de vitrificar embriones.

Para responder nuestra pregunta original de ¿qué día se implanta el embrión post transferencia?, y habiendo entendido los pasos que se deben recorrer para que el embrión se forme, debemos decir que esto dependerá del momento en que han sido transferidos al útero. Por supuesto que esto se logrará, si es que los embriones han logrado seguir evolucionando, es decir dividiéndose, diferenciándose, habiendo reconocido al endometrio, logrando adherirse a éste, activarse ellos mismos para producir las sustancias necesarias para poder invadir al endometrio y establecer así la placentación. 

De esta manera, la implantación del embrión post transferencia se podría dar los días:

• Si fueron transferidos en Día 2 (48 horas): la implantación, de lograrse, sería aproximadamente entre los 3-5 días posteriores a la transferencia embrionaria. 
• Si fueron transferidos en Día 3 (72 horas): la implantación, de lograrse, sería aproximadamente entre los 2-4 días posteriores a la transferencia embrionaria. 
• Si fueron transferidos en Día 5-7 (estadío de blastocisto): la implantación, de lograrse, sería aproximadamente entre ese día y los 3 días siguientes a la transferencia embrionaria. 

Conocé los cuidados después de la transferencia de embriones.

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La implantación embrionaria se produce aproximadamente entre los días 5 y 7 del desarrollo embrionario en humanos. Para que el proceso de implantación se lleve a cabo de manera correcta se requieren tres condiciones indispensables:

• Que el endometrio esté receptivo 
• Que exista un embrión normal en fase de blastocisto y
• Una comunicación molecular adecuada entre ambas estructuras

¿Siempre se produce correctamente la implantación?

La implantación embrionaria es uno de los mayores misterios del embarazo. Si este proceso  no sucede, no hay manera que el embarazo suceda! Más allá que la ovulación haya sido exitosa, que el espermatozoide haya logrado alcanzar al óvulo y fertilizarlo, que el embrión temprano se forme y viaje correctamente hacia el útero…si el embrión fracasa en esta etapa el embarazo no sucederá!

Cabe destacar que sólo el 30% aproximadamente de los embriones formados son los que llegan exitosamente a implantarse.

Podemos reconocer tres etapas en el proceso de implantación:

• Aposición: controlado por el embrión y por el ambiente del endometrio.
• Adhesión: necesariamente deben producirse unas moléculas determinadas para que se produzca la fijación del blastocisto con el endometrio.
• Invasión: se sintetizan en gran cantidad moléculas llamadas CITOCINAS y sólo se producen cuando el endometrio es receptivo y son las responsables que el dialogo entre el embrión y el endometrio se produzca.

Hay que remarcar que la fisiología de la implantación es exactamente igual cuando se concibe de manera natural y cuando se logra el embarazo con ayuda de técnicas de reproducción asistida como el ICSI o la Ovodonación. 

Cuando se realiza ICSI u Ovodonación, según corresponda a cada paciente, conocemos además exactamente que sucede en cada etapa y de esta manera se tienen más certezas sobre los motivos de los eventuales fracasos al momento de lograr el tan deseado embarazo: 

• Calidad ovocitaria
• Madurez de los óvulos
• Calidad espermática
• Fertilización
• Desarrollo embrionario  

No hay que confundir, como es muy frecuente que suceda, la trasferencia embrionaria con la implantación embrionaria. Muchas veces durante los procedimientos de alta complejidad como el ICSI y la Ovodonación vemos que los pacientes, al momento en que los embriones son colocados en el útero femenino, lo llaman implantación de los embriones. Pero esto no es correcto! Ya que la implantación se refiere al momento en que el embrión, luego de haber alcanzado un estadío más evolucionado de su desarrollo, conocido como blastocisto, logra además salir de la zona pelúcida que lo contiene (hatching o eclosión embrionaria) y realizar los pasos que detallamos anteriormente. La transferencia embrionaria se refiere al procedimiento médico por el cual se colocan los embriones formados y seleccionados para ser transferidos en el útero femenino con ayuda de un ecógrafo y de un catéter extremadamente delicado. Los embriones allí depositados, deben completar ellos mismos los procesos tan delicados, sincronizados y necesarios para logran ahora sí implantarse!

Lic. Sabrina De Vincentiis

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Eclosión hace referencia al hecho de nacer o brotar de un ser vivo luego de romper la envoltura que lo contenía, como por ejemplo un huevo o un capullo. Asistida significa ayudada, es decir que no lo hace por sí mismo, sino que recibe ayuda. Y aún sabiendo la definición de esta palabra, éste término se usa casi a diario cuando hablamos de los embriones humanos en el laboratorio de Reproducción Asistida llamándolo Assisted Hatching.

¿Cómo es el proceso de desprendimiento del embrión?

Los embriones humanos recuerdan a pequeños huevos de gallina, donde las células embrionarias crecen envueltas y protegidas por una cubierta glicoproteica que el óvulo (gameta femenina) le proporcionó. Esta cubierta, cuyo nombre correcto es zona pelúcida, tiene entre sus funciones una que es similar a la de la cáscara de los huevos, es decir protección mecánica, aislando del entorno a lo que sucede en su interior.

Para entender todavía un poco más, hay que recordar que el embrión durante sus primeros estadíos de desarrollo en el cuerpo humano, se encuentra “en movimiento” por la Trompa de Falopio en el cuerpo de la mujer. Mientras se traslada, las células de su interior crecen, se dividen, adquieren funciones, metabolizan, copian información, se diferencian, y todo esto a lo largo de aproximadamente 5-7 días hasta que, finalmente, llegan a la cavidad uterina donde deben implantarse.

Para implantarse y así establecer el embarazo, éste embrión debe liberarse de esa “cáscara” que heredó del óvulo y que tanto lo ayudó durante sus primeros días de vida. Ese escape o liberación es lo que se conoce como HATCHING ya que recuerda lo que sucede cuando nacen desde los huevos los animales que se reproducen de esa manera.

Este proceso es completamente necesario y se da de manera natural y fisiológica, a partir de pequeñas sustancias que el propio embrión fabrica y libera. Llegado el momento de su diferenciación que le permite implantarse, el embrión comienza a sintetizar y liberar esas moléculas, que le permite eclosionar y así poder finalmente “anclarse” en el útero femenino, establecer el embarazo y seguir su desarrollo hasta el momento de su nacimiento.   

Si este proceso no ocurre, es decir si el embrión llegado el momento no puede romper esa cubierta, no podrá implantarse. Si la implantación no tiene lugar en el momento exacto que el embrión la necesita, éste se queda sin acceso a la alimentación y al oxígeno que si o ni requiere para continuar creciendo.

Pero entonces ¿en qué consiste la Eclosión Asistida?

En la naturaleza el proceso de desprendimiento se da de manera espontánea, pero la realidad es que cuando se realizan técnicas de reproducción asistida como el ICSI o la Ovodonación, tenemos la posibilidad de ver a esos embriones mientras se forman en el laboratorio de Embriología.

Muchos eventos generan un sutil endurecimiento de la cubierta proteica (zona pelúcida)  haciendo que llegado el momento del hatching, el embrión tenga que “esforzarse” más para poder romperla y liberarse. Por ejemplo las técnicas de vitrificación y desvitrificación (congelación y descongelación) de los embriones, produce cierta rigidez y endurecimiento de esta “cascarita” y por ello la técnica de Eclosión Asistida trae beneficios a ese embrión que en pocos días intentará liberarse de su cubierta para poder implantarse.

De todas maneras la técnica de Eclosión Asistida se utiliza de forma rutinaria en los laboratorios de Embriología porque ¿A quién no le viene bien un poco de ayuda para alivianar el largo camino que un embrión debe recorrer para lograr ser un bebé?

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ICSI (Intra Citoplasmic Sperm Injection) es una sigla que hace referencia a una técnica utilizada en reproducción asistida. Significa Inyección Intracitoplasmática de un espermatozide.  Las nuevas técnicas de “micro manipulación” como el ICSI para el tratamiento de casos complejos de infertilidad masculina son las recomendadas en casos de factores masculinos severos. Esta técnica de ICSI permite introducir un solo espermatozoide en el interior de un ovocito para producir la fertilización.

¿Para qué se utiliza la técnica ICSI?

Esta técnica de fertilización ICSI, se utiliza de manera rutinaria en todos los laboratorios de embriología humana del mundo. Sus resultados en términos de seguridad fueron exhaustivamente analizados, publicados y re evaluados. Asegurando que es súper segura para usar y que no agrega ningún problema a los niños nacidos mediante el uso de estas técnicas.

Se aplica para que un espermatozoide llegue al interior de un óvulo maduro. Este es el paso primero y fundamental para poder lograr la fertilización y el posterior desarrollo de un embrión capaz de implantar luego en el útero materno y originar así un embarazo y un bebé.

¿La FIV con ICSI se usa para todos los casos?

Podemos decir que se aplica a la mayoría. Aunque la técnica de ICSI originalmente fue diseñada para los casos de factor masculino donde había muy pocos espermatozoides o de mala morfología y no podían fertilizar sin ayuda, la realidad es que su uso se extendió a casi la totalidad de los procedimiento de reproducción asistida de alta complejidad por la seguridad de la misma y por la certeza que el espermatozoide logra ingresar al óvulo. Esto permite eliminar como causa de una falla de fertilización la duda de si el espermatozoide ingresó o no pudo ingresar al óvulo. Si el espermatozoide no puede ingresar al óvulo entonces nunca podrá fertilizarlo. 

¿Qué pasa después de haber realizado el ICSI?

La técnica de ICSI asegura el ingreso del espermatozoide al interior del óvulo, pero no asegura que la fertilización se logre. Esta técnica posiciona todo el proceso varios pasos delante de la marca de salida en esta carrera por lograr formar un embrión viable que pueda implantarse y dar origen a un embarazo saludable y un bebé nacido sano

Sin embargo, que el espermatozoide se encuentre en el interior del óvulo es un paso necesario para desencadenar una cascada de procesos interconectados, dependientes de tiempos específicos, como una sinfonía donde cada instrumento ingresa de manera controlada y en un preciso momento. Si alguno falla, o se demora todo se arruina. Lo mismo con este proceso tan delicado y sutil y de tanta importancia si algo se desarticula todo lo demás no sucede.

Para resumir ¿Qué es y por qué se usa el ICSI?

ICSI es una técnica de reproducción asistida de alta complejidad. Significa que mediante el uso de un microscopio y un equipo especial, se introduce un único espermatozoide (previamente seleccionado) en el interior de un óvulo maduro, para lograr su fertilización.

Esta técnica, desarrollada por 1994, permitió que varones que por su calidad espermática nunca hubieran podido soñar con ser padres genéticos, puedan ver concretado este deseo.

A lo largo de todos estos años, con el seguimiento y estudio de los niños nacidos luego de aplicar esta metodología, se demostró la seguridad de su uso y es por ello que se aplica de manera rutinaria en todos los laboratorios de reproducción asistida del mundo.

Desde ya que el ICSI no garantiza que los óvulos fertilicen, pero mejora la posibilidad de minimizar las fallas totales de fertilización.

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¿Cómo es el paso a paso de la ovodonación?

Una vez decidido la técnica de Ovodonación, los pasos son los siguientes:

• El primer paso consiste en realizar todos los estudios necesarios previos al inicio del tratamiento (PAP, ecografía mamaria, serologías, espermograma de corresponder, determinación de grupos y factores sanguíneos, etc). Esto es muy importante realizarlo con tiempo ya que sin los resultados de estos estudios no podremos programar el tratamiento de ovodonación.
• Decidir la fecha ideal para realizar el procedimiento, dependiendo del ciclo menstrual, y de variables a tener en cuenta como temas laborales, etc.
• Otro paso importante para ejecutar el tratamiento de ovodonación es firmar los consentimientos informados que nos explicaran con claridad la técnica que hemos decidido realizar. Además en ellos se deja expresada la voluntad de los pacientes de hacer determinadas cosas como vitrificar o no vitrificar. Los consentimientos son un resguardo legal para los pacientes y para el Centro. Así que es fundamental leerlos con atención, con tiempo, preguntar todas las inquietudes que surgieran de su lectura, firmarlos en SEREMAS y entregarlos para que queden como constancia de las decisiones tomadas.
• Comenzar a prepararnos para sincronizar el ciclo menstrual para que el útero esté “acondicionado” para recibir a los embriones que vamos a transferir será un paso clave en este tratamiento. Para ello se realizan controles ecográficos y se toma una medicación especial para preparar el endometrio.
• Tomar la medicación (que es súper sencilla) que nos indica el médico para preparar ese endometrio para que este óptimo para recibir a los embriones. 
• Si nuestro tratamiento se realizará con el semen de nuestra pareja, saber que él debe tener una abstinencia de entre 2-5 días para cuando le solicitemos la muestra para obtener los espermatozoides que serán inyectados mediante la técnica de ICSI en cada uno de los óvulos maduros que se utilicen.
• Si nuestro tratamiento requiere semen de banco, más allá que tengamos pareja o no, SEREMAS se ocupará de solicitar la muestra el día que se realice el procedimiento de fertilización. 

El paso a paso de la donante de óvulos

La donante se prepara para que sus ovarios produzcan los óvulos que necesitamos. La medicación que utiliza es para que los folículos que se encuentran en los ovarios crezcan de manera controlada para que podamos aspirarlos, evaluarlos y posteriormente inyectarlos con los espermatozoides previamente procesados, es decir separados del semen e incubados en medios de cultivo especiales que potencian su capacidad de activarse y por lo tanto de fertilizar al óvulo. 

El día que el médico decida realizar la aspiración de los folículos en la donante, será el día que utilizaremos la muestra de semen. Y a partir de allí comienza el sueño de ser padres Ya que ese mismo día se hace el ICSI, colocando un único espermatozoide dentro de cada uno de los óvulos maduros.

Estas gametas inyectadas son colocadas en una cápsula especialmente preparada para nosotros, con nuestro nombre, con medios de cultivo que tienen todo lo necesario para que obtengan de allí los nutrientes y demás elementos requeridos para el correcto desarrollo posterior.

Paso a paso de Ovodonación con ICSI con óvulos donados y propios

Luego del cultivo de los óvulos de la donante todo el proceso siguiente es exactamente igual que el ICSI con óvulos propios. Es decir:

• Se verifica la fertilización al día siguiente
• Se observa y evalúa el desarrollo embrionario
• Se transfieren los embriones al útero
• Se espera a la beta

El procedimiento de ovodonación, una vez obtenidos los óvulos, realiza sus pasos dentro del laboratorio de Embriología, exactamente igual al procedimiento de ICSI con óvulos propios. La diferencia radica en que en estos casos la mujer necesita de una célula que ella no produce, o la produce pero de una calidad que no es suficiente para que el embarazo se establezca y se mantenga.

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