Medicina Reproductiva

Al cabo de un año de relaciones sexuales sin el uso de anticonceptivos, la esterilidad de uno o de ambos miembros de la pareja comienza a percibirse como una posibilidad cierta.

Esta puede ser primaria, cuando nunca se produjo un embarazo, o secundaria, cuando hubo embarazos que terminaron en nacidos vivos, en interrupciones provocadas o en embarazos ectópicos (fuera del útero).

La infertilidad, en cambio, es el caso de la pareja que ha sufrido uno o más abortos espontáneos, es decir, que se interrumpieron o se perdieron espontáneamente uno o más embarazos.

Es verdaderamente llamativa la ineficiencia reproductiva de la raza humana. En comparación con los animales, nuestra especie tiene muchas más dificultades para reproducirse.

En primer lugar debemos tener en cuenta que la edad de la mujer es la variable más importante en relación con el embarazo.

Esto significa que la calidad de los óvulos va disminuyendo a medida que transcurren los años en la mujer. Inclusive el contenido genético de los ovocitos va cambiando con la edad y es por eso que existen mayores posibilidades de tener hijos con enfermedades genéticas o de sufrir abortos a medida que pasan los años.

Una pareja sana, donde la mujer tiene alrededor de 25 años, teniendo relaciones sexuales en la época fértil, tiene una chance de quedar embarazada de entre 15 y 20 % en un mes; al cabo de seis meses, el 60 o 70% consiguieron el embarazo, y luego de un año, entre el 85 y el 90% de las parejas lo lograron.

La frecuencia de relaciones sexuales de la pareja es también un factor importante. Está demostrado que si ambos integrantes de la pareja son sanos, una frecuencia de entre tres y cuatro veces por semana es la ideal para conseguir el embarazo. Si la frecuencia sexual es mayor, existe el riesgo de que la producción espermática no sea suficiente y entonces, la calidad y cantidad de espermatozoides por eyaculado disminuye con el consiguiente riesgo de no lograr el embarazo.

También el momento de la relación sexual es muy importante, ya que la mayoría de los embarazos ocurren cuando la relación se produjo el día de la ovulación o uno o dos días antes.

Por otra parte, las mujeres (por diferentes motivos) dejan pasar cada vez más tiempo hasta que deciden ser madres y cada año que pasa disminuyen sus posibilidades.

Pero, ¿cuál es la incidencia de la esterilidad? Aproximadamente entre el 15 y el 20 % de las parejas en edad reproductiva no puede tener hijos, es decir, que una de cada cinco parejas tiene esterilidad.

Sabemos que en el 30% de estos casos, la enfermedad está en la mujer; el otro 30% en el hombre, y en el 40% restante son problemas de ambos integrantes de la pareja

Con excepción de la menopausia precoz, en general todos los otros trastornos ovulatorios son corregibles con medicación. Esta medicación deberá lograr remedar a la naturaleza y que el ovario permita la maduración y liberación del óvulo.

La ecografía ginecológica trans-vaginal, es también un arma fundamental en el estudio de la paciente.

Estudios básicos de la pareja estéril

Al espermograma nos referimos en la sección de laboratorio de andrología.

La histerosalpingografía es una radiografía del útero y las trompas, que se lleva a cabo mediante la colocación de un líquido a base de yodo dentro de la cavidad uterina. Esta sustancia es radioopaca, es decir que se ve perfectamente a través de radiografías, por lo que al llenar el útero y las trompas nos permite apreciar si existen deformaciones uterinas u obstrucciones tubarias. Hecha por profesionales expertos, es molesta pero de ninguna manera dolorosa.

A veces puede ocurrir que la mujer tenga dificultades y no se produzca la ovulación, en este caso estamos en presencia de la anovulación; o la mujer no ovula adecuadamente, y por lo tanto no produce suficiente cantidad de progesterona: es lo que se llama fase lútea inadecuada.

En éstos y otros casos, es indispensable efectuar un estudio en sangre de las hormonas que tienen que ver más o menos directamente con la función reproductiva. Las hormonas que habitualmente estudiamos son la FSH, la LH, la prolactina, la testosterona, el estradiol, las hormonas tiroideas y el sulfato de dehidroepiandrosterona.

Con excepción de la menopausia precoz, en general todos los otros trastornos ovulatorios son corregibles con medicación. Esta medicación deberá lograr remedar a la naturaleza y que el ovario permita la maduración y liberación del óvulo.

La ecografía ginecológica trans-vaginal, es también un arma fundamental en el estudio de la paciente.

Con excepción de la menopausia precoz, en general todos los otros trastornos ovulatorios son corregibles con medicación. Esta medicación deberá lograr remedar a la naturaleza y que el ovario permita la maduración y liberación del óvulo.

El Test post coital se realiza entre las 2 y 10 horas posteriores a la relación sexual. Es muy importante que la relación sea lo más “normal y espontánea” posible.

La abstinencia previa a esa relación es igual que para un espermograma, es decir, entre tres y cinco días.

Luego de la relación, la mujer concurre al consultorio donde se extrae una pequeña cantidad de moco (procedimiento totalmente indoloro) para observarla bajo el microscopio.

Se buscan las características “hojas de helecho” que mencionamos más arriba, se observan la cantidad y la filancia del moco, y luego se cuentan cuántos espermatozoides móviles traslativos rápidos existen en un campo microscópico de 400 aumentos. Se deben contar más de 10 espermatozoides por campo para que la prueba sea considerada satisfactoria.

Climaterio masculino

La sección de Climaterio Masculino (cuadro clínico resultante del descenso gradual de la producción de testosterona) de SEREMAS, atiende aquellos pacientes que en general han alcanzado los 50 años y que presentan algún síntoma que puede variar desde cierta disfunción sexual hasta cansancio generalizado, disminución gradual de la fuerza muscular, insomnio, mal humor, disminución de la memoria, aumento de la grasa corporal en detrimento de la masa muscular, etc.

SEREMAS cuenta con un equipo de profesionales que se ocupan del tema desde diferentes ángulos y que son esenciales para el completo estudio y correcto tratamiento de estos problemas, que son muy frecuentes en el varón pero que en general no son diagnosticados a tiempo.

El estudio y tratamiento de los problemas derivados por el Climaterio Masculino, mejoran la calidad de vida de los pacientes y aumentan su expectativa de vida.

No se da en todos los varones, ni a la misma edad, ni de forma tan llamativa como ocurre en las mujeres con la pérdida de los ciclos menstruales en la menopausia.
Los síntomas clínicos son variados. Se puede producir una disminución del deseo sexual y de la calidad de las erecciones, con desaparición de las erecciones nocturnas. Se pueden presentar cambios de carácter, con disminución de la actividad intelectual, de la memoria, de la orientación espacial, con fatiga, tendencia a la depresión, cambios emotivos e irritabilidad. Se asocia con disminución de la masa muscular junto con reducción de la fuerza

El tratamiento, que se realiza con terapia hormonal de reemplazo, está indicado en aquellos casos en que la disminución de la testosterona sea notable y esté asociado a cambios clínicos evidentes y en quienes no exista una contraindicación formal para recibirlo.

Recordamos además que el tratamiento con testosterona puede proveer beneficios importantes en la salud de estos varones” y que debe ser administrada solo bajo una competente y cuidadosa vigilancia médica, en orden de identificar efectos adversos tempranamente.

Estudio del varón

La Andrología es una disciplina médica que se ocupa de la salud reproductiva masculina.

La esterilidad, las disfunciones sexuales y el climaterio, son los tres aspectos básicos que trata el Andrólogo.

La sección de Andrología de SEREMAS se ocupa del estudio y tratamiento de esos trastornos del varón.

Esta sección interactúa directamente con la sección femenina, de manera tal de lograr una atención integral y personalizada de ambos miembros de la pareja que consultan por esterilidad o por disfunción sexual.

Utilizando los servicios del más moderno laboratorio del país, en términos de análisis de semen computarizado, pruebas funcionales espermáticas, estudios hormonales e inmunológicos, que colocan a SEREMAS en el mejor nivel de prestación de servicios.

El área quirúrgica de SEREMAS, en el campo de la Andrología, ofrece la más alta tecnología de macro y microcirugía andrológica; incluyendo la recuperación de espermatozoides de los epidídimos o de los testículos para realizar técnicas de Reproducción Asistida; la cirugía del varicocele por videolaparoscopía, etc.

Además SEREMAS posee la tecnología necesaria para colaborar en los casos de trastornos de la eyaculación, por ejemplo en pacientes discapacitados medulares con incapacidad eyaculatoria, mediante la electroestimulación, que produjeron los primeros embarazos y nacimientos del país.

La disponibilidad del ICSI en SEREMAS provee solución a los casos de esterilidad masculina más severos.

En SEREMAS también contamos con la posibilidad de tratar los casos de disfunción sexual con una metodología diagnóstica de avanzada y con un equipo de psicología entrenado a tal efecto.

Atención medica de la mujer 

SEREMAS se ocupa de la atención médica de la mujer durante su edad reproductiva, ya sea para el control, asesoramiento y eventual diagnóstico y tratamiento de todo lo concerniente al aparato genital (ginecología), como también, una vez embarazada, para realizar el control prenatal, el cual incluye tanto los cuidados maternos como fetales (obstetricia).

Nuestro objetivo no es solo diagnosticar las diferentes patologías y realizar el tratamiento correspondiente de las mismas, sino también, informar sobre los cuidados que permitan la prevención de la aparición de esas patologías, mediante un diálogo continuo con los pacientes.

Conformamos un equipo de profesionales donde cada uno cumple su función y en donde la atención personalizada es absolutamente esencial, enmarcada por la totalidad de los recursos humanos y técnicos que nuestro Centro ofrece.

Ante la falta de embarazo, después de un período prudencial, manteniendo relaciones sexuales con una frecuencia adecuada y sin protección anticonceptiva, seria conveniente la consulta medica con el especialista adecuado.

¿Cuánto consideramos un periodo prudencial?

En términos generales, se habla de un año, dado que la mayoría de las parejas fértiles quedarían embarazadas en el transcurso del mismo.
Sin embargo, esto puede variar según la edad de la mujer, haciendo que la consulta deba ser en algunos casos, más precoz.

Como el embarazo es un proyecto que involucra tanto al hombre como a la mujer, es deseable y necesario que concurran ambos al especialista.

La primera entrevista es muy importante, en la misma el especialista averiguará datos de índole ginecológica, como por ejemplo edad al menstruar por primera vez, calidad y cantidad de las menstruaciones, antecedentes ginecológicos relevantes, como podrían ser intervenciones quirúrgicas o antecedentes de casos de infertilidad familiares, fecha de inicio de las relaciones sexuales, frecuencia de las mismas, y otros datos pertinentes.

De tal manera, es de extrema utilidad concurrir con análisis, estudios previos (si los hubiera), así mismo con un detalle de los datos citados, para optimizar la entrevista.
Esto es válido para ambos integrantes de la pareja.

Es nuestro deseo que los pacientes puedan, al terminar la primera entrevista, tener un panorama claro del camino a seguir y una respuesta adecuada y comprensible de sus dudas y preguntas.

Una vez ingresados estos datos en la historia clínica, se evaluarán, que tipo de estudios son necesarios con el objeto de saber el estado de fertilidad de la pareja.

En términos generales, ante una pareja con dificultad para concebir nos formulamos tres preguntas, a saber:

a) ¿Que calidad y cantidad de células germinales femeninas (óvulos) tenemos?
Al ser los ovarios órganos intraabdominales, es decir relativamente inaccesibles, se evalúa su funcionalidad con estudios hormonales en sangre, que se realizan al principio del período menstrual, habitualmente entre el tercer y quinto día del ciclo, contando como primer día, aquel en que el sangrado sea franco y no pequeñas perdidas.
Esto es de suma importancia para evaluar la capacidad de respuesta de los ovarios, en vistas a un tratamiento de fertilidad.
Existen valores predeterminados de determinadas hormonas que conforman un perfil definido, que ayuda a saber en que estado están los ovarios y como se comportarían ante un eventual tratamiento.
Una de las patologías con más incidencia en la fertilidad en la cual podemos notar alteración en las hormonas es la presencia de algún grado de la denominada poliquistosis ovárica.
Esta dolencia se caracteriza por un conjunto de signos y síntomas, fundamentalmente alteración en el ritmo menstrual denominada oligomenorrea (menstruaciones cada 60 o más días), puede acompañarse o no de algún grado de alteración en el peso (aumento), si bien hay un alto porcentaje de pacientes delgadas.
Lo más importante es que esta particular conformación de los ovarios predispone a una alteración en la ovulación, que puede llegar a la anovulación (la paciente tiene ciclos normales, a pesar de no ovular), que condiciona la imposibilidad de embarazarse.
Estas alteraciones son pasibles de ser tratadas con distintos medicamentos que estimulan la ovulación y permiten, bajo estricto control médico, lograr el embarazo.
En estos casos una simple estimulación de los ovarios, controlados por ecografía transvaginal y mediciones hormonales, permitirán la mayoría de las veces, un final feliz.
En estas pacientes, en ocasiones se indica la toma de una medicación denominada metformina, que actúa a nivel del metabolismo de los ovarios, mejorando la ovulación y permitiendo el embarazo espontáneo muchas veces.
Así mismo, si hubiera alteraciones del peso corporal, una simple corrección dietética y adecuada actividad física, logran cambiar la actividad ovárica y conseguir el tan deseado embarazo.

b) ¿Que cantidad y calidad de células germinales masculinas (espermatozoides) tenemos?
En el caso del hombre, esto se estudia con un espermograma completo con criterios estrictos de fertilidad.

c) ¿si ambos (óvulos y espermatozoides) están bien, existe algún impedimento físico para que se unan?
Se evaluará lo siguiente mediante una radiografía de útero y trompas denominada Histerosalpingografía, (ver también cirugía)

Si fuera necesario evaluar la cavidad directamente, se realiza a través de visualización endoscópica denominada histerocopía. (ver también cirugía)
Esta técnica permite, en forma ambulatoria (sin internación), mediante la introducción de una fina fibra óptica dentro del útero, visualizar absolutamente la cavidad uterina y efectuar correcciones de patología existente o tomas biopsia para diagnóstico.(ver también cirugía)

De esta forma podemos diagnosticar alteraciones funcionales del endometrio, que es la capa interna del útero destinada a albergar el embarazo.
La misma, con adecuada corrección hormonal, se vuelve apta para el proceso normal de la reproducción.
De la misma forma, podemos detectar pólipos, formaciones de tejido que proliferan hacia la cavidad, alterando funcional y mecánicamente la funcionalidad del endometrio.
Por la misma vía, y sin necesidad de otra intervención, es posible extraer los mismos dejando restituida la cavidad endometrial.
Como secuela de operaciones anteriores, puede observarse la presencia de sinequias, que son zonas de adhesión entre las paredes uterinas, que normalmente están separadas.
Estas pueden condicionar alteraciones de la menstruación, llegando a veces hasta la falta total de las mismas.
Estas sinequias conforman otra de las patologías que son pasibles de ser solucionadas mediante la histeroscopía operatoria, en forma rápida, sin internación e inmediata reinserción del paciente en sus tareas habituales.

Algunas afecciones pueden producir alteraciones anatómicas o funcionales del aparato genital femenino, que dificulten la concepción.

Endometrosis: se trata de la presencia de tejido endometrial, que normalmente tapiza las paredes internas del útero pero esta vez en otros órganos, por ejemplo en ovarios, trompas de Falopio, peritoneo, etc.
Esto puede condicionar la presencia de quistes de contenido hemorrágico, o adherencias
entre órganos genitales, que disminuyan o impidan el embarazo.
Para estos casos, se deben utilizar diversos recursos diagnósticos, que pueden ser directos o indirectos
La ecografía ginecológica, que mediante un barrido de ultrasonido, permite discernir indirectamente, la integridad del aparato genital femenino y órganos cercanos.

De ser necesaria la visión directa intra-abdominal, se logra a través de la laparoscopía.
En esta técnica, con modernas fibras ópticas, y equipos de muy buen ángulo de visión, se pueden diagnosticar con total certeza las lesiones y eventualmente, por la misma vía, intervenir y extirpar o erradicarlas permitiendo muchas veces, recuperar la funcionalidad y el posterior embarazo.

Así, por esta vía, se pueden extirpar miomas (fibromas), corregir malformaciones uterinas, desbridar adherencias, etc.
Esta técnica, mínimamente invasiva, permite una reducción importantísima de las molestias y complicaciones post-operatorias de la cirugía ginecológica.
Mejora la calidad de vida del paciente, al disminuir en forma dramática los días necesarios para la recuperación post-operatoria.

Determinadas infecciones pueden generar lesiones que condicionen alteraciones en el útero o trompas, que retarden o impiden la concepción.

Es conveniente un chequeo médico ginecológico y eventualmente un estudio más profundo, cultivando secreciones genitales para descartar infecciones por gérmenes del género Micoplasma o Chlamydia, que pueden impactar en la fertilidad.

Estas afecciones, la mayoría de las veces, son asintomáticas, es decir pueden no dar síntomas, por lo que es necesario descartar su presencia, por estudios especializados ya que son totalmente erradicables con medicación específica.

Urología

SEREMAS se ocupa de manera especial de los trastornos del tracto uro-genital del hombre y la mujer.

Las infecciones urinarias, las litiasis, la incontinencia urinaria y demás enfermedades urológicas son diagnosticadas y tratadas en nuestro Centro, pero especialmente el tema de las enfermedades urológicas propias del climaterio masculino, es estudiado en SEREMAS.

Es así que la próstata es una glándula que genera gran interés en SEREMAS por las implicancias de sus cambios, a medida que transcurre la edad del varón.

Un agrandamiento de la próstata le sucede a casi todos los hombres cuando van envejeciendo. A medida que la glándula crece, puede oprimir la uretra y ocasionar problemas urinarios y vesicales. 

Al agrandamiento de la próstata generalmente se le llama hiperplasia prostática benigna (HPB).  No es un cáncer y no aumenta el riesgo de cáncer de próstata. 

Endocrinología

La sección de Endocrinología de SEREMAS cuenta con profesionales asociados que se encargan del estudio de los problemas endocrinos del eje hipotálamo-hipófiso-gonadal, exceso de prolactina, como así también de las enfermedades de la tiroides, paratiroides y adrenales.

También se atienden los problemas derivados del metabolismo fosfocálcico, lipídico e hidrocarbonato.

Esta sección trabaja en estrecho contacto con el laboratorio endocrinológico y tiene un particular interés en el estudio metabólico de estos pacientes.

BOCIO Y NÓDULOS EN LA TIROIDES

La tiroides es una pequeña glándula ubicada en el cuello, por debajo de la nuez de Adán, que tiene por función regular los procesos del metabolismo en todo el cuerpo. 
Existe una gran variedad de enfermedades de la tiroides, que afectan muy especialmente a la mujer, a cualquier edad.

Entre los motivos de consulta más frecuentes debemos mencionar los que tienen que ver con el agrandamiento y /o deformación de la tiroides conocido como bocio.

Por otra parte, puede darse la presencia de uno o varios nódulos (bultos en la tiroides de distinto tamaño), que a su vez pueden ser benignos o malignos.

Es conveniente insistir en la importancia de la detección precoz del nódulo tiroideo, ya que en caso de tratarse de un nódulo maligno (cáncer de tiroides), la intervención temprana se acompaña de excelente evolución.

GINECOMASTIA

Se conoce como ginecomastia al aumento de tamaño de las mamas en el varón, siendo múltiples las causas que generan este cuadro.

Es un fenómeno normal cuando aparece en ciertas etapas de la vida como son la neonatal, la pubertad y la senectud.

En la pubertad es común y ocurre entre un 25 a 50% de los adolescentes, desapareciendo generalmente entre el 1er y 2do año de su aparición.

OSTEOSPOROSIS

Durante la Menopausia, el organismo de la mujer sufre varios cambios, algunos de ellos son claramente perceptibles como los trastornos del sueño, las fluctuaciones en el estado de ánimo, pero otros no se presentan de forma tan evidente, aunque no por ello son menos importantes.

Una de estas alteraciones es la OSTEOPOROSIS, nombre científico con el que se designa a la pérdida de los minerales que forman parte de los huesos, haciéndolos de un aspecto más esponjoso y por consecuencia más frágiles.

En el climaterio, por la falta de estrógenos (hormona sexual femenina), la pérdida de material óseo es mayor que en los años previos.

Después de la menopausia, los huesos tienden a volverse más endebles, aunque en diferentes grados. Esta es la razón por la que las ancianas pierden estatura al envejecer y por la cual aumenta el riesgo de fracturarse un hueso en una caída.

Hoy, gracias a los adelantos farmacológicos, la perspectiva de un futuro promisorio se abre para las mujeres en la prevención y el manejo de la Osteoporosis.